什么是 SILENT 综合征？

一次无声的崩塌，以及缓慢的归途

2023 年，我的生活骤然改变。一场高烧袭来，几天之内，我就失去了走路、清晰说话、保持平衡和正常视物的能力。我住院了一个月。所有可能的检查都做了，却始终没有明确的诊断。MRI 显示小脑有一处暂时性病灶，几天后就消失了。医生曾考虑过 lithium 中毒——但因为我的血药浓度只有 1.19 mmol/L，处于“正常”范围内，这个可能性被排除了。当时，没有人能说出我到底得了什么病。但后来，我找到了一个可能的解释：SILENT 综合征。

在深入了解 SILENT 之前，我们先来认识一下 lithium。

什么是 Lithium？

Lithium（锂）是一种天然存在的元素（原子序数 3），也是精神科最有效的心境稳定剂之一。自 20 世纪 50 年代以来，它一直是双相情感障碍的基石性治疗药物，有助于预防躁狂和抑郁发作。它也被用于治疗癫痫。

然而，lithium 的治疗窗很窄——也就是说，有效剂量与中毒剂量之间的差距非常小。即使血药浓度被认为“正常”，lithium 仍可能在大脑中蓄积，影响诸如小脑这样敏感的区域，进而可能导致神经毒性。

什么是 SILENT 综合征？

SILENT 代表：
Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity（不可逆性锂致神经毒性综合征）。

这是一种罕见的病症，可能发生在长期接受 lithium 治疗的人身上。值得注意的是，即使血中 lithium 浓度处于治疗范围内，它也可能发生。这一点非常重要，因为（据我所见）几乎没有医生知道这件事。我找到了一些病例研究，显示即便在治疗范围内，lithium 中毒也可能发生。例如：

“在我们的病例中，尽管血清 lithium 浓度处于治疗范围内，仍出现了持续性的小脑综合征。”
— Şahingöz & Dağıstanlı, Journal of Mood Disorders, 2013 [1]

“本病例提示，即使 lithium 浓度并未达到中毒水平，慢性小脑退化也可能发生，尤其是在高热发作之后。”
— Terao et al., 2017, Neuropsychiatric Disease and Treatment [2]

“大多数可逆性 lithium 神经毒性病例发生在血清 lithium 浓度处于治疗范围（≤1.5 mEq/L）、每日剂量低于 2000 mg 的情况下。”
— Netto & Phutane, 2012, The Primary Care Companion for CNS Disorders [3]

常见症状包括：

• Ataxia（平衡与协调能力丧失）
• 构音障碍（言语含糊或迟缓）
• 震颤
• 眼球震颤（不自主的眼球运动）
• 认知功能损害
• 肌肉无力

它是怎样发生的？

SILENT 综合征的核心问题出在小脑和基底神经节——这些脑区对 lithium 的作用特别敏感。Lithium 往往会滞留在脑脊液中，这意味着即使血药浓度恢复正常，它的神经毒性作用仍可能显现出来。脱水、高温、感染或肾功能受损都会打乱体内 lithium 的平衡，从而增加风险。

为什么叫“SILENT”（沉默）？

因为它常常是悄无声息、潜移默化地开始的。诊断非常困难，尤其当血清 lithium 浓度看起来正常时。然而，它的后果可能很严重——有时甚至不可逆。这是一种沉默而隐匿的威胁。

“从临床和启发意义上说，提高对这一综合征的认识非常重要，这样临床医生才能避免它的发生。一个精确的定义、可操作的诊断标准以及一个具描述性的名称，将有助于 SILENT 的早期识别与预防。” Adityanjee et al. (2005). Syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity (SILENT) [4]

我的历程

我服用 lithium 有 8 年。那场危机之后，我无法走路、无法说话、无法保持平衡。接下来是数月的物理治疗和言语治疗。一般来说，小脑的损伤是永久性的，症状会一直存在。不过在某些病例中，它是可逆的：

“Lithium 神经毒性可能是可逆的，也可能是不可逆的。可逆性 lithium 神经毒性被定义为：即便在一次 lithium 中毒发作后 2 个月，患者仍恢复且未留下任何永久性神经系统后遗症的病例。可逆性 lithium 神经毒性病例在临床表现上与不可逆性 lithium 神经毒性不同，并对临床实践具有重要意义。” 

“并没有典型的临床特征能够清楚地识别出可逆性 lithium 神经毒性的病例。不可逆性 lithium 中毒的临床特征是永久性的，因而更容易被发现；而可逆性 lithium 神经毒性是短暂的，难以评估。关于不可逆性 lithium 神经毒性已有综述，而关于可逆性 lithium 神经毒性则一篇也没有。” [3]

今天，我又能走路了，也能更好地与人交流。康复很慢，需要极大的耐心。所以我相信，我的情况非常非常罕见。

而让我深深愤怒的是……没有人知道 lithium 即使在治疗浓度下也会造成损伤。也许他们本可以让我免于这一切。这就是为什么我想让每个人都知道，这种药真的能做到这一点。其实说明书上就把 ataxia 列为副作用。但我猜，视而不见更容易些。

我看过几位精神科医生，讲了我的经历。他们不相信我。他们说“你的 lithium 并不高”。那是 1.19。

:)

科学文献

1. Şahingöz & Dağıstanlı, Journal of Mood Disorders, 2013
2. Rossi FH, Rossi EM, Hoffmann M, Liu W, Cruz RR, Antonovich N, Rezaei A, Gonzalez E, Franco MC, Estevez A, Thomas F. Permanent Cerebellar Degeneration After Acute Hyperthermia with Non-toxic Lithium Levels: a Case Report and Review of Literature. Cerebellum. 2017 Dec;16(5-6):973-978. doi: 10.1007/s12311-017-0868-3. PMID: 28593454.
3. Netto I, Phutane VH. Reversible lithium neurotoxicity: review of the literatur. Prim Care Companion CNS Disord. 2012;14(1):PCC.11r01197. doi: 10.4088/PCC.11r01197. PMID: 22690368; PMCID: PMC3357580.
4. Adityanjee, Munshi KR, Thampy A. The syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity. Clin Neuropharmacol. 2005 Jan-Feb;28(1):38-49. doi: 10.1097/01.wnf.0000150871.52253.b7. PMID: 15714160.