SILENT Sendromu Nedir?

Sessiz bir çöküş ve geri dönüşün yavaş yolculuğu

2023'te hayatım bir anda değişti. Yüksek ateşle yandım ve birkaç gün içinde yürüme, net konuşma, dengede durma ve düzgün görme yeteneğimi kaybettim. Bir ay hastanede yattım. Mümkün olan her test yapıldı ama net bir teşhis konulamadı. MR'da beyincikte geçici bir lezyon görüldü, o da günler içinde kayboldu. Lithium toksisitesi düşünüldü ama serum düzeyim yalnızca 1.19 mmol/L, yani “normal” aralıkta olduğu için elendi. O sırada kimse bende olanın adını koyamadı. Ama sonradan olası bir açıklama buldum: SILENT sendromu.

SILENT'a dalmadan önce, gelin önce lithium'u tanıyalım.

Lithium Nedir?

Lithium, doğada bulunan bir element (atom numarası 3) ve psikiyatride kullanılan en etkili duygudurum düzenleyicilerden biridir. 1950'lerden bu yana bipolar bozukluk tedavisinin temel taşlarından biri olmuş, hem manik hem depresif atakların önlenmesine yardımcı olmuştur. Ayrıca epilepsi tedavisinde de kullanılır.

Ancak lithium'un terapötik penceresi çok dardır — yani etkili doz ile toksik doz arasındaki fark son derece küçüktür. Kan düzeyleri “normal” kabul edilse bile, lithium beyinde birikebilir ve beyincik gibi hassas bölgeleri etkileyerek nörotoksisiteye yol açabilir.

SILENT Sendromu Nedir?

SILENT şu kelimelerin kısaltmasıdır:
Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity (Geri Dönüşsüz Lithium Kaynaklı Nörotoksisite Sendromu).

Uzun süreli lithium tedavisi alan kişilerde görülebilen nadir bir durumdur. Dikkat çekici olan şu: lithium kan düzeyleri terapötik aralıkta olsa bile gelişebilir. Bu gerçekten çok önemli, çünkü (gördüğüm kadarıyla) neredeyse hiçbir doktor bunu bilmiyor. Terapötik aralıkta bile lithium zehirlenmesinin olabileceğini gösteren birkaç vaka çalışması buldum. Örneğin;

"Bizim vakamızda, serum lithium düzeyleri terapötik aralıkta olmasına rağmen kalıcı serebellar sendrom gelişti."
— Şahingöz & Dağıstanlı, Journal of Mood Disorders, 2013 [1]

“Bu vaka, özellikle hipertermi atakları sonrasında, toksik olmayan lithium düzeylerinde bile kronik serebellar dejenerasyonun gelişebileceğini düşündürmektedir.”
— Terao ve ark., 2017, Neuropsychiatric Disease and Treatment [2]

“Geri dönüşlü lithium nörotoksisitesi vakalarının çoğu, günlük dozların 2.000 mg'ın altında olduğu terapötik serum lithium düzeylerinde (≤1.5 mEq/L) ortaya çıkmıştır.”
— Netto & Phutane, 2012, The Primary Care Companion for CNS Disorders [3]

Sık görülen belirtiler:

• Ataxia (denge ve koordinasyon kaybı)
• Dizartri (peltek ya da yavaşlamış konuşma)
• Tremor
• Nistagmus (istemsiz göz hareketleri)
• Bilişsel bozulma
• Kas güçsüzlüğü

Nasıl Gelişir?

SILENT sendromunun temelinde, lithium'un etkilerine özellikle duyarlı olan beyincik ve bazal gangliyonlar yer alır. Lithium beyin omurilik sıvısında uzun süre kalma eğilimindedir; yani nörotoksik etkileri, kan düzeyleri normale döndükten sonra bile ortaya çıkabilir. Dehidrasyon, sıcak, enfeksiyon ya da böbrek yetmezliği vücuttaki lithium dengesini bozarak riski artırabilir.

Neden “SILENT” (Sessiz) Deniyor?

Çünkü genellikle sessizce ve sinsice başlar. Özellikle serum lithium düzeyi normal görünüyorsa teşhis zordur. Yine de etkileri ciddi ve bazen geri dönüşsüz olabilir. Sessiz, gizli bir tehdittir.

"Klinik ve öğretici açıdan, hekimlerin bu sendromdan kaçınabilmesi için farkındalığın artırılması önemlidir. Kesin bir tanım, işlevsel tanı ölçütleri ve tanımlayıcı bir isim, SILENT'ın erken tespitine ve önlenmesine yardımcı olacaktır." Adityanjee ve ark. (2005). Syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity (SILENT) [4]

Benim Yolculuğum

8 yıl boyunca lithium kullandım. Krizden sonra yürüyemiyor, konuşamıyor, dengemi koruyamıyordum. Aylarca fizik tedavi ve konuşma terapisi gördüm. Genellikle beyincikteki hasar kalıcıdır ve belirtiler devam eder. Ancak bazı vakalarda geri dönüşlüdür:

"Lithium nörotoksisitesi geri dönüşlü ya da geri dönüşsüz olabilir. Geri dönüşlü lithium nörotoksisitesi, lithium zehirlenmesi atağının üzerinden 2 ay geçtikten sonra bile hastaların kalıcı bir nörolojik sekel kalmadan iyileştiği vakalar olarak tanımlanmıştır. Geri dönüşlü lithium nörotoksisitesi vakaları, klinik tablo açısından geri dönüşsüz olanlardan farklıdır ve klinik pratikte önemli sonuçlar doğurur." 

"Geri dönüşlü bir lithium nörotoksisitesi vakasını net biçimde tanımlayacak tipik klinik bulgular yoktur. Geri dönüşsüz lithium zehirlenmesinin klinik bulguları kalıcıdır ve saptanması daha kolaydır; oysa geri dönüşlü lithium nörotoksisitesi geçicidir ve değerlendirilmesi güçtür. Geri dönüşsüz lithium nörotoksisitesi üzerine derlemeler vardır ama geri dönüşlü olanı üzerine hiç yoktur." [3]

Bugün yeniden yürüyebiliyor ve daha iyi iletişim kurabiliyorum. İyileşme yavaş ve derin bir sabır gerektiriyor. Yani, benim vakamın çok çok nadir olduğuna inanıyorum.

Beni derinden öfkelendiren şey ise... Kimse lithium'un terapötik düzeylerde bile hasar verebileceğini bilmiyordu. Belki beni bundan kurtarabilirlerdi. Bu yüzden bu ilacın bunu yapabileceğini herkesin bilmesini istiyorum. Aslında ataxia prospektüste yan etki olarak yazıyor. Ama sanırım görmezden gelmek daha kolay.

Birkaç psikiyatriste gidip vakamı anlattım. Bana inanmadılar. "Senin lithium düzeyin yüksek değilmiş" dediler. 1.19'du.

:)

Bilimsel Kaynaklar

1. Şahingöz & Dağıstanlı, Journal of Mood Disorders, 2013
2. Rossi FH, Rossi EM, Hoffmann M, Liu W, Cruz RR, Antonovich N, Rezaei A, Gonzalez E, Franco MC, Estevez A, Thomas F. Permanent Cerebellar Degeneration After Acute Hyperthermia with Non-toxic Lithium Levels: a Case Report and Review of Literature. Cerebellum. 2017 Dec;16(5-6):973-978. doi: 10.1007/s12311-017-0868-3. PMID: 28593454.
3. Netto I, Phutane VH. Reversible lithium neurotoxicity: review of the literatur. Prim Care Companion CNS Disord. 2012;14(1):PCC.11r01197. doi: 10.4088/PCC.11r01197. PMID: 22690368; PMCID: PMC3357580.
4. Adityanjee, Munshi KR, Thampy A. The syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity. Clin Neuropharmacol. 2005 Jan-Feb;28(1):38-49. doi: 10.1097/01.wnf.0000150871.52253.b7. PMID: 15714160.